En estudios recientes se ha demostrado que el aldosteronismo primario (AP) es la forma más común de hipertensión secundaria, luego de realizar determinacionesde aldosterona (A) y actividad de renina en el plasma (ARP), seguidas por la relación entre ambas, como método de detección y las pruebas de fludrocortisona, infusión salina y del captopril, para confirmar el diagnóstico.
En un trabajo anterior, comunicamos una prevalencia del 9.5% en 305 pacientes hipertensos esenciales no seleccionados, luego de utilizar la relación A-ARP, como prueba de detección, y el test de supresión con fludrocortisona (TSF) como confirmatorio del diagnóstico. Estas cifras fueron muy similares a las encontradas por Gordon y col (8.5%) en una población diferente.
Recientemente se han publicado otros trabajos; tres de ellos se llevaron a cabo con el mismo método de nuestro estudio. La población total, incluyendo nuestra serie, comprendió un total de 2140 hipertensos no seleccionados, con una prevalencia de AP cercana al 7%, con valores que oscilaron entre el 4.6 y el 9.5%. No obstante, hay aún controversia acerca de la verdadera prevalencia del AP, ya que los estudios clásicos lo ubican con una frecuencia muy baja (<1%),>
En nuestra población encontramos hipopotasemia tan sólo en el 16% de los pacientes con AP y, muy probablemente, su presencia esté indicando formas más severas de la enfermedad. Podrían existir otros factores para explicar las diferencias de prevalencia del AP, como las relativas a las características de la hipertensión, como la gravedad o la dificultad para alcanzar el control adecuado de la misma. Es bien conocido que el AP es sospechado clínicamente como hipertensión secundaria, caracterizada por hipertensión moderada a severa, en individuos jóvenes y, asimismo, en casos de hipertensión refractaria. Los hallazgos, tanto en el plano clínico como en los datos de laboratorio, son muy variables y también se ha descrito AP en pacientes normotensos. En nuestro estudio nos propusimos evaluar la prevalencia de AP y relacionarla con el perfil clínico de la hipertensión de los pacientes, considerando la severidad de la hipertensión, edad de comienzo y cantidad de una estrategia clínica para identificar un grupo de pacientes con elevada probabilidad de AP.
Los resultados de nuestro estudio mostraron una prevalencia alta -aproximadamente 6%- de AP normokalémico en una población no seleccionada de hipertensos esenciales. Esta prevalencia tuvo una variación que dependió de la gravedad de la hipertensión, siendo baja en individuos normotensos (1.55%) o con estadio 1 (1.99%), pero significativamente más elevada en los estadios 2 (8.55%) y 3 (13.5%).
Es interesante destacar que en nuestra población encontramos solamente un paciente con hipokalemia. La baja frecuencia de esta última puede explicarse porque los pacientes con esta alteración electrolítica fueron excluídos por los médicos de atención primaria al realizar los estudios de detección de hipertensión secundaria y derivados a otros centros de atención secundaria. No obstante, estimamos una prevalencia de hipokalemia en el AP, obtenida a través de las historias clínicas de esos centros secundarios, de alrededor del 1.5%. Por ende, la prevalencia de AP, sea éste normo o hipokalémico, podría estimarse en un 7.5% de los hipertensos.
Es un dato hasta ahora no publicado la prevalencia creciente del AP en forma lineal con la severidad de la hipertensión. No obstante, otros autores han recomendado descartar el diagnóstico de AP ante la presencia de formas severas o resistentes de hipertensión. Nuestras observaciones avalan esta recomendación, ya que la prevalencia de AP es mayor en los estadios 2 y 3 de la clasificación del JNC-VI, que se ha fusionado en uno solo (estadío 2) en la reciente del JNC-VII. Asimismo, los pacientes con AP necesitaron combinar más drogas que los hipertensos esenciales sin AP para controlar sus cifras de presión arterial. En un trabajo recientemente publicado, Calhomet al. coincidieron con nuestros resultados en pacientes con hipertensión resistente; en esta cohorte, la prevalencia de AP fue aún mayor, alcanzando el 20% de los individuos estudiados. Por lo tanto, el espectro de AP en los hipertensos esenciales parece ser continuo desde bajas frecuencias en formas leves de hipertensión, similares a las halladas en los normotensos, a frecuencias considerablemente más altas en hipertensos severos o resistentes al tratamiento.
La prevalencia de AP detectada en este estudio fue 2.4%, más baja que la previamente comunicada por nuestro grupo hace dos años, cuando alcanzó el 9.5% entre hipertensos esenciales no seleccionados. Esta diferencia podría deberse a la severidad de la hipertensión de la población en estudio. La primera cohorte fue de 305 hipertensos esenciales, con 65% de ellos en estadio 2 y 3 contra 50% en el presente estudio. Sin embargo, al efectuar un nuevo análisis de los datos previos también detectamos una frecuencia mayor de AP en estadio 2 (10.4%) y 3 (16.5%), datos similares a los del presente estudio.
El procedimiento diagnóstico de AP ha sido ampliamente discutido en trabajos publicados en los últimos años. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con AP son normokalémicos, por lo que su diagnóstico podría pasar inadvertido si se requiriera la presencia de kalemia baja para sospechar el diagnóstico y realizar, en consecuencia, los estudios de detección. En publicaciones recientes se demostró que la hipokalemia está presente en menos del 20% de los casos de AP.8 En lo referente a la relación A-ARP, observamos que muy bajos niveles de ARP pudieron amplificar varias veces los valores normales de A, conduciendo de este modo a una sospecha falsa de AP. En este aspecto es interesante destacar que los pacientes que fueron seleccionados para descartar AP, pero cuya A fue menor de 9 ng/dl resultaron siempre negativos en la prueba de confirmación diagnóstica con FST.
La prueba de supresión con FST de la secreción de aldosterona puede considerarse como una maniobra suprafisiológica y, en algunos pacientes con hiperaldosteronismo idiopático que retienen algo del mecanismo de retroalimentación negativa en la supresión de secreción de aldosterona, podrían obtenerse resultados falsos negativos, lo que podría subestimar la verdadera prevalencia de AP. En la actualidad, la mayoría de los centros especializados usan FST o sobrecarga de sal para confirmar el diagnóstico de AP, a pesar de existir algunas críticas acerca de la FST, debido a la ausencia de pruebas comparativas a ciego entre los diferentes tests considerados como gold standard.
En los pacientes con AP encontramos una baja frecuencia de anormalidades en la tomografía axial computarizada. Este hecho también fue observado por Lim y col y, probablemente, se debe a que estas poblaciones presentaron formas atenuadas de la enfermedad, en las que la presencia de aldosteronomas o agrandamiento bilateral de las adrenales es menos frecuente. Es un hecho conocido que pacientes con aldosteronomas generalmente se presentan con los hallazgos clásicos del AP, incluyendo hipertensión severa e hipokalemia. En este estudio encontramos nueve pacientes con anormalidades en la tomografía, que tenían AP y podían ser incluidos en los estadios 2 y 3 del JNC-VI de la clasificación de la presión arterial. Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad de lesiones muy pequeñas -menos de 3mm- bajo el límite de resolución de la tomografía, ya que no se realizó la toma de muestras de sangre venosa adrenal, lo que podría haber aclarado el diagnóstico.
En conclusión, este estudio determinó la prevalencia del AP y relacionó a éste con el perfil de la hipertensión. Es interesante destacar la frecuencia elevada del proceso en los hipertensos esenciales clasificados como estadios 2 y 3 (de acuerdo con la clasificación anterior, o 2, de la actual del JNC). Por otra parte, esta frecuencia resultó mucho menor en el estadio 1, lo que significó prácticamente similar a la observada entre los normotensos. La relación A-ARP es un método de utilidad para el diagnóstico de AP, ya que la mayoría de los pacientes son normokalémicos. La baja frecuencia de anormalidades en la tomografía computada en ausencia de hipokalemia sugiere que la mayoría de los pacientes con AP probablemente tienen hiperaldosteronismo idiopático.
Estos datos apoyan la necesidad de redefinir el concepto de AP como un proceso patológico continuo, en el que la mayoría de los pacientes se presentan con una forma atenuada de la enfermedad y solamente una minoría se presentan con el cuadro clínico clásico del AP. La diferenciación entre los pacientes con hipertensión esencial hiporreninémica y las formas leves de AP podría ser más sencilla en el futuro con el desarrollo de estudios genéticos y moleculares más sofisticados y determinaciones bioquímicas más precisas y específicas.
En un trabajo anterior, comunicamos una prevalencia del 9.5% en 305 pacientes hipertensos esenciales no seleccionados, luego de utilizar la relación A-ARP, como prueba de detección, y el test de supresión con fludrocortisona (TSF) como confirmatorio del diagnóstico. Estas cifras fueron muy similares a las encontradas por Gordon y col (8.5%) en una población diferente.
Recientemente se han publicado otros trabajos; tres de ellos se llevaron a cabo con el mismo método de nuestro estudio. La población total, incluyendo nuestra serie, comprendió un total de 2140 hipertensos no seleccionados, con una prevalencia de AP cercana al 7%, con valores que oscilaron entre el 4.6 y el 9.5%. No obstante, hay aún controversia acerca de la verdadera prevalencia del AP, ya que los estudios clásicos lo ubican con una frecuencia muy baja (<1%),>
En nuestra población encontramos hipopotasemia tan sólo en el 16% de los pacientes con AP y, muy probablemente, su presencia esté indicando formas más severas de la enfermedad. Podrían existir otros factores para explicar las diferencias de prevalencia del AP, como las relativas a las características de la hipertensión, como la gravedad o la dificultad para alcanzar el control adecuado de la misma. Es bien conocido que el AP es sospechado clínicamente como hipertensión secundaria, caracterizada por hipertensión moderada a severa, en individuos jóvenes y, asimismo, en casos de hipertensión refractaria. Los hallazgos, tanto en el plano clínico como en los datos de laboratorio, son muy variables y también se ha descrito AP en pacientes normotensos. En nuestro estudio nos propusimos evaluar la prevalencia de AP y relacionarla con el perfil clínico de la hipertensión de los pacientes, considerando la severidad de la hipertensión, edad de comienzo y cantidad de una estrategia clínica para identificar un grupo de pacientes con elevada probabilidad de AP.
Los resultados de nuestro estudio mostraron una prevalencia alta -aproximadamente 6%- de AP normokalémico en una población no seleccionada de hipertensos esenciales. Esta prevalencia tuvo una variación que dependió de la gravedad de la hipertensión, siendo baja en individuos normotensos (1.55%) o con estadio 1 (1.99%), pero significativamente más elevada en los estadios 2 (8.55%) y 3 (13.5%).
Es interesante destacar que en nuestra población encontramos solamente un paciente con hipokalemia. La baja frecuencia de esta última puede explicarse porque los pacientes con esta alteración electrolítica fueron excluídos por los médicos de atención primaria al realizar los estudios de detección de hipertensión secundaria y derivados a otros centros de atención secundaria. No obstante, estimamos una prevalencia de hipokalemia en el AP, obtenida a través de las historias clínicas de esos centros secundarios, de alrededor del 1.5%. Por ende, la prevalencia de AP, sea éste normo o hipokalémico, podría estimarse en un 7.5% de los hipertensos.
Es un dato hasta ahora no publicado la prevalencia creciente del AP en forma lineal con la severidad de la hipertensión. No obstante, otros autores han recomendado descartar el diagnóstico de AP ante la presencia de formas severas o resistentes de hipertensión. Nuestras observaciones avalan esta recomendación, ya que la prevalencia de AP es mayor en los estadios 2 y 3 de la clasificación del JNC-VI, que se ha fusionado en uno solo (estadío 2) en la reciente del JNC-VII. Asimismo, los pacientes con AP necesitaron combinar más drogas que los hipertensos esenciales sin AP para controlar sus cifras de presión arterial. En un trabajo recientemente publicado, Calhomet al. coincidieron con nuestros resultados en pacientes con hipertensión resistente; en esta cohorte, la prevalencia de AP fue aún mayor, alcanzando el 20% de los individuos estudiados. Por lo tanto, el espectro de AP en los hipertensos esenciales parece ser continuo desde bajas frecuencias en formas leves de hipertensión, similares a las halladas en los normotensos, a frecuencias considerablemente más altas en hipertensos severos o resistentes al tratamiento.
La prevalencia de AP detectada en este estudio fue 2.4%, más baja que la previamente comunicada por nuestro grupo hace dos años, cuando alcanzó el 9.5% entre hipertensos esenciales no seleccionados. Esta diferencia podría deberse a la severidad de la hipertensión de la población en estudio. La primera cohorte fue de 305 hipertensos esenciales, con 65% de ellos en estadio 2 y 3 contra 50% en el presente estudio. Sin embargo, al efectuar un nuevo análisis de los datos previos también detectamos una frecuencia mayor de AP en estadio 2 (10.4%) y 3 (16.5%), datos similares a los del presente estudio.
El procedimiento diagnóstico de AP ha sido ampliamente discutido en trabajos publicados en los últimos años. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con AP son normokalémicos, por lo que su diagnóstico podría pasar inadvertido si se requiriera la presencia de kalemia baja para sospechar el diagnóstico y realizar, en consecuencia, los estudios de detección. En publicaciones recientes se demostró que la hipokalemia está presente en menos del 20% de los casos de AP.8 En lo referente a la relación A-ARP, observamos que muy bajos niveles de ARP pudieron amplificar varias veces los valores normales de A, conduciendo de este modo a una sospecha falsa de AP. En este aspecto es interesante destacar que los pacientes que fueron seleccionados para descartar AP, pero cuya A fue menor de 9 ng/dl resultaron siempre negativos en la prueba de confirmación diagnóstica con FST.
La prueba de supresión con FST de la secreción de aldosterona puede considerarse como una maniobra suprafisiológica y, en algunos pacientes con hiperaldosteronismo idiopático que retienen algo del mecanismo de retroalimentación negativa en la supresión de secreción de aldosterona, podrían obtenerse resultados falsos negativos, lo que podría subestimar la verdadera prevalencia de AP. En la actualidad, la mayoría de los centros especializados usan FST o sobrecarga de sal para confirmar el diagnóstico de AP, a pesar de existir algunas críticas acerca de la FST, debido a la ausencia de pruebas comparativas a ciego entre los diferentes tests considerados como gold standard.
En los pacientes con AP encontramos una baja frecuencia de anormalidades en la tomografía axial computarizada. Este hecho también fue observado por Lim y col y, probablemente, se debe a que estas poblaciones presentaron formas atenuadas de la enfermedad, en las que la presencia de aldosteronomas o agrandamiento bilateral de las adrenales es menos frecuente. Es un hecho conocido que pacientes con aldosteronomas generalmente se presentan con los hallazgos clásicos del AP, incluyendo hipertensión severa e hipokalemia. En este estudio encontramos nueve pacientes con anormalidades en la tomografía, que tenían AP y podían ser incluidos en los estadios 2 y 3 del JNC-VI de la clasificación de la presión arterial. Sin embargo, no puede descartarse la posibilidad de lesiones muy pequeñas -menos de 3mm- bajo el límite de resolución de la tomografía, ya que no se realizó la toma de muestras de sangre venosa adrenal, lo que podría haber aclarado el diagnóstico.
En conclusión, este estudio determinó la prevalencia del AP y relacionó a éste con el perfil de la hipertensión. Es interesante destacar la frecuencia elevada del proceso en los hipertensos esenciales clasificados como estadios 2 y 3 (de acuerdo con la clasificación anterior, o 2, de la actual del JNC). Por otra parte, esta frecuencia resultó mucho menor en el estadio 1, lo que significó prácticamente similar a la observada entre los normotensos. La relación A-ARP es un método de utilidad para el diagnóstico de AP, ya que la mayoría de los pacientes son normokalémicos. La baja frecuencia de anormalidades en la tomografía computada en ausencia de hipokalemia sugiere que la mayoría de los pacientes con AP probablemente tienen hiperaldosteronismo idiopático.
Estos datos apoyan la necesidad de redefinir el concepto de AP como un proceso patológico continuo, en el que la mayoría de los pacientes se presentan con una forma atenuada de la enfermedad y solamente una minoría se presentan con el cuadro clínico clásico del AP. La diferenciación entre los pacientes con hipertensión esencial hiporreninémica y las formas leves de AP podría ser más sencilla en el futuro con el desarrollo de estudios genéticos y moleculares más sofisticados y determinaciones bioquímicas más precisas y específicas.
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